学問の地平から
教員が語る、研究の最前線
第17回 看護学
本学の教員は、教育者であると同時に、第一線で活躍する研究者でもあります。本企画では、多彩な教員陣へのインタビューをもとに、最新の研究と各分野の魅力を紹介していきます。
第17回 看護学看護学部 看護学科 坂上 明子 教授
親も子も幸せになる不妊治療を目指して
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Profile
千葉大学看護学部卒業。千葉大学大学院看護学研究科博士後期課程修了。専門は母性看護学、助産学。大学卒業後、5年間助産師として周産期医療の現場を経験。その後大学院に進み、愛知医科大学看護学部講師、千葉大学大学院看護学研究科准教授等を経て、2018年より現職。日本生殖看護学会副理事長、日本母性看護学会理事。
晩婚化やライフスタイルの変化を背景に、不妊治療を受けるカップルが増えています。不妊の検査や治療を受けた経験があるカップルは、約5.5組に1組。治療費の助成や公的医療保険の適用など、治療を受けやすい環境の整備が進んでいるものの、カップルへの情報提供や意思決定の支援にはまだ課題が残されています。母性看護学や助産学を専門領域とし、看護の視点で不妊治療を行うカップルの支援に取り組む坂上明子教授の研究をご紹介します。
研究の背景
不妊治療中のカップルが抱える負担
2019年に体外受精などの高度生殖医療によって生まれた子どもは、過去最高の6万598人。日本で生まれた子どもの約14人に1人は高度生殖医療で生まれた計算になります(注1)。不妊治療は、一昔前に比べれば特別なことではなくなりましたが、やはりさまざまな負担を強いられるものであることに変わりはありません。

不妊治療を受けるカップルにとって大きな負担になっているのが、時間や費用、そして身体的・心理社会的な負担です。多くの場合、不妊治療は数年の時間を要します。その間、なかなか妊娠に繋がらなければ、それだけで大きなストレスを抱えることになります。自然妊娠したきょうだいや友人と距離を置くようになり、孤立してしまうカップルも珍しくありません。ようやく妊娠しても流産や死産への不安が強く、おなかの中の赤ちゃんに話しかけたり、出産後の育児の準備をすることが「怖くてできない」という方もいらっしゃいます。こうした方々には自然妊娠した方とは異なる特別なサポートが必要だという思いから、不妊治療を受けるカップルや不妊治療を経て妊娠・出産・子育てをしている両親への看護に関連した研究に取り組んでいます。
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▲坂上教授の著書

研究について
不妊カップルの「より良い選択」を支援
-治療中の意思決定を助けるガイドを作成-
現在力を注いでいるのは、40歳以上で不妊治療を行っているカップルに対し、治療を選択する上でどのような意思決定支援が必要かに関する研究です。

不妊治療は意思決定の連続です。そもそも不妊治療は「しなければならない」ものではありませんので、治療を始めるかどうかにも意思決定が必要です。治療中も、内服薬でできる範囲だけにするのか、体外受精や顕微授精などの高度生殖医療を受けるのか、卵子提供・精子提供など第三者が介在する治療を受けるのか、さまざまな判断が求められます。妊娠に繋がらなかった場合、いつ治療をやめるかはとても難しい決断ですし、養子縁組や里親制度を選ぶことも考えられるでしょう。
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こうしたさまざまな意思決定の場面において、とくに高年齢で治療を受けるカップルにとっては、適切な時期に正しい情報提供を受けることが、そのカップルにとってのよりよい選択をすることに繋がります。たとえば、養子縁組には年齢制限が設けられている場合が多く、それを知らなければ、養子を迎えたいと思った時には時期を逸してしまっていて手続きできないということになりかねません。そこで今、治療中の各段階で利用でき、情報収集や専門医、看護職者との話し合いに活用できる意思決定支援ガイドの作成を目指して研究を進めているところです。
-「子どもがほしい」の“先”を見据えて-
この研究の背景には、目の前にある「子どもがほしい」というカップルの思いだけではなく、子どもの将来や自らの老後までも考慮した上で、治療に伴うさまざまな選択をすることが必要ではないかという問題意識があります。

日本で不妊治療を受ける方の年齢は、年々高くなっています。一方で、年齢が上がるほど妊娠・出産率は低下します。2019年の日本産婦人科学会のデータ(注2)では、女性が40歳の場合、高度生殖医療を受けた後の出産(生産)率は9.8%、45歳では1.2%まで下がります。高年齢での妊娠・出産はハイリスクで、子育ての負担も大きく、一般的には、子どもが成人するまで親が健康でいられる可能性は若いカップルに比べて低くなります。不妊治療は日々進歩し、以前に比べると高年齢でも治療を受けることは可能になりました。しかし、子どもの将来や健やかに成長できる環境、そして、治療をしても必ずしも妊娠につながらない可能性を考えた時、いつまで不妊治療を続けることがいいのかはとても難しい問題です。
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▲胎児シミュレーターを使って、分娩の機序を説明している

また、現代の社会には、不妊の治療法に関する情報があふれています。以前、ある患者さんが不妊治療について「医療者が敷いたレールをひたすら走っているよう」と話してくださいましたが、次々と目に飛び込んでくる治療情報を見て「これを逃したらもう妊娠できないかもしれない」と駆り立てられるような気持ちで立ち止まることもやめることもできなくなっている方は少なくありません。その点でも、カップルで話し合い、情報を取捨選択する支援は重要です。

不妊治療をするカップルの思いやニーズ、価値観に寄り添うことは大切ですが、何よりも優先されるのは生まれてくる子どもの幸せや健康、権利を守ることだと考えています。それぞれのカップルが不妊治療に何を求め、先々の人生で何を重視するのか。不妊治療を終えた後の生活や子どもの将来も踏まえた意思決定ができるよう、支援体制を整えていきたいと考えています。
公的保険適用には懸念される点も
2020年、少子化対策の一環として不妊治療の公的保険適用が拡大されることが決まり、22年4月からの適用に向けて議論が進められています。21年には、暫定措置として特定不妊治療費助成制度が強化されました。保険適用によって費用負担が軽減されることのメリットは大きいのですが、一方でいくつか懸念される点もあります。

現行の助成制度では、1回の体外受精・顕微授精につき30万円が補助されます。仮に40万円かかる治療を受けた場合、現在の自己負担は10万円です。ところが、保険適用後はこの助成が廃止されて3割負担となるため、自己負担が12万円に増えてしまいます。治療にかかる金額によっては、負担増になる可能性がある点には注意が必要です。一方、保険適用によって価格が適正化され、自己負担は軽微になる可能性もあると思います。
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▲新生児の観察方法を学ぶためのシミュレーター

また、不妊治療はカップルがもつ多様な不妊原因が組み合わさっているため、それに合わせたより個別性の高い治療が必要となります。これまで保険適用外の自費診療だったからこそ、専門医が自由に工夫して新しい治療を開発し、妊娠率を上げてきました。保険適用に伴って治療が標準化されると、そうした自由度が失われ妊娠率が低下するのではないかという指摘もあります。自由診療と保険診療の線引き、保険財政全体に与える影響などの課題もあり、私も議論を注視しているところです。
(注1)出典: 日本産婦人科学会雑誌第73巻9号、2021
http://fa.kyorin.co.jp/jsog/readPDF.php?file=73/9/073091089.pdf
(注2)日本産婦人科学会 令和2年度ARTデータブック
https://www.jsog.or.jp/activity/art/2019data_202107.pdf