| No | 項 目 | チェック |
| １ | 紙面で新聞（読売、朝日、毎日、日経など）を読みましたか？ | |
| ２ | ウェブで新聞（読売、朝日、毎日、日経など）を読みましたか？ | |
| ３ |
土曜午前の次の番組をどれか見ましたか？ ・「ウェークアップ」日本テレビ ・「週刊」NHKテレビ |
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| ４ |
日曜午前の次の番組のどれかを見ましたか？ ・「サンデーモーニング」TBSテレビ ・「ザ・サンデーＮＥＸＴ」日本テレビ ・「サンデープロジェクト」テレビ朝日 ・「日曜討論」NHKテレビ |
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| ５ |
次のニュース番組のどれかを見ましたか？ ・「ニュース７」NHKテレビ ・「ニュースウォッチ９」NHKテレビ ・「クローズアップ現代」NHKテレビ |
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| ６ |
次のニュース報道番組のどれかを見ましたか？（22時台） ・「ニュースキャスター」TBSテレビ ・「報道ステーション」テレビ朝日 |
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| ７ |
次のニュース報道番組のどれかを見ましたか？（23時台） ・「ＷＢＳ（ワールドビジネスサテライト）」テレビ東京 ・「ＮＥＷＳ２３」TBSテレビ ・「ＺＥＲＯ」日本テレビ ・「ＪＡＰＡＮ」フジテレビ |
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| ８ |
次の教養番組のどれかを見ましたか？ ・「ＮＨＫスペシャル」NHKテレビ ・「ガイアの夜明け」火曜、テレビ東京 ・「カンブリア宮殿」テレビ東京 |